現在の位置

後期高齢者医療高額療養費支給申請書

後期高齢者医療高額療養費支給申請書の詳細
ダウンロードファイル

高額療養費支給申請書(EXCEL:45.5KB)

内容

高額療養費の申請案内が届いたときに、申請するものです。

申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 支給申請書
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)
  • 振込先口座を確認できるもの(通帳等)
  • マイナンバー確認書類
申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

高額療養費について

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822(代表)

更新日:2019年3月12日

  • 大竹市の魅力いっぱい
  • 大竹市子育て情報ページ

申請書

申請書ダウンロード