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後期高齢者医療振込口座変更依頼書

後期高齢者医療振込口座変更依頼書の詳細
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振込口座変更依頼書(EXCEL:44KB)

内容

後期高齢者医療広域連合から支払われる高額療養費や療養費などの振込口座を変更するときに必要な書類です。

申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)
  • 振込先口座を確認できる書類(通帳等)
問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

更新日:2019年3月12日

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申請書

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