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後期高齢者医療特定疾病認定申請書

後期高齢者医療特定疾病認定申請書の詳細
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特定疾病認定申請書(PDF:70.6KB)

内容

人工透析を必要とする慢性腎不全・血友病等の治療を受けるときに申請するものです。

対象

人工透析を必要とする慢性腎不全・血友病等の治療を受ける方

申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)
  • マイナンバー確認書類
  • 医師の意見書

後期高齢者医療制度加入以前または県外から大竹市に転入する以前に特定疾病認定を受けていた方は、その認定証または転出した市区町村が発行した証明書があれば医師の意見書は不要です。

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822(代表)

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更新日:2019年3月12日

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申請書

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