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後期高齢者障害認定申請書

後期高齢者障害認定申請書の詳細
ダウンロードファイル

障害認定申請書(PDF:61.7KB)

誓約書(手帳等の添付ができないとき)(PDF:47.7KB)

内容

障害認定により後期高齢者医療制度へ加入希望されるときに申請するものです。
また、手帳等の有効期限が更新され、後期高齢者医療保険の有効期限を更新するときにも申請が必要です。手帳等の更新手続きが遅れるなどして、有効期限が書き換えられた手帳等の提示ができない場合は、誓約書の提出が必要です。後日、有効期限の更新された手帳等の写しを提出していただきます。

申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 加入前の被保険者証等
  • 申請者の印鑑(認印)
  • 障害の状態を明らかにする書類
  • マイナンバー確認書類
申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

障害認定について

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822(代表)

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更新日:2019年3月12日

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申請書

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