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予防接種実施依頼書交付申請書

予防接種実施依頼書交付申請書の詳細
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予防接種実施依頼書交付申請書(PDF:60.3KB)

記入例(PDF:84.9KB)

内容

里帰り出産や医療機関への入院、施設入所等の理由で、広島県外の医療機関で定期予防接種を希望する場合、接種前に「予防接種実施依頼書交付申請書」を大竹市に提出いただくと予防接種を受けることができます。

申請方法
  1. 『予防接種実施依頼書交付申請書』に必要事項を記入してください。
    ・市保健医療課窓口にも置いています。
  2. 市保健予防係に提出してください。
    ・予防接種を受けたい医療機関で、大竹市在住者が接種可能であることを確認してください。
    ・県外の相手先市町村(予防接種担当課)へ受け入れ状況を確認してください。
    ・郵送による発行をご希望の方は、82円切手を貼付した返信用封筒も併せて送付してください。
    ・記載された事項について、お電話等で問い合わせていただくことがあります。
  3. 大竹市から「予防接種実施依頼書」が郵送されます。
  4. 「予防接種実施依頼書」を予防接種する市町の担当部署へ提出し、指示を受けてください。
申請受付窓口

大竹市健康福祉部保健医療課保健予防係

郵送の可否

代理提出の可否

関連ページ

広島県外の医療機関で予防接種を受ける方へ

問い合わせ先 保健医療課保健予防係
電話番号:(0827)59-2140

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更新日:2018年3月8日

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申請書

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