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予防接種費償還払申請書

予防接種費償還払申請書の詳細
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予防接種費償還払申請書(PDF:57.4KB)

記入例(PDF:80.1KB)

内容

予防接種実施依頼書に基づき、県外で行う予防接種費用は全額自己負担となりますが、「予防接種費用助成申請書」に、領収書等の必要書類を添付して提出することにより、償還払いによる助成を受けることができます。
 

対象
  • 大竹市の住民であること。
  • 大竹市が発行した『予防接種実施依頼書』により、予防接種を受けること。
  • 予防接種の翌日から起算して1年以内に申請すること。
申請に必要なもの
  • 予防接種費用の領収書
    (医療機関が発行した原本。氏名、接種したワクチン、料金が明記されているもの)
  • 母子健康手帳または予防接種済証(予防接種の記録が記載されたもの)
  • 口座番号等が確認できるもの(振込先の通帳)
  • 印鑑(認印)
申請受付窓口

大竹市健康福祉部保健医療課保健予防係

郵送の可否

代理提出の可否

問い合わせ先 保健医療課保健予防係
電話番号:(0827)59-2140

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更新日:2018年3月8日