後期高齢者医療療養費支給申請書

後期高齢者医療療養費支給申請書の詳細
ダウンロードファイル

【1】~【4】療養費支給申請書(EXCEL:60.5KB)

【1】-2 同意書(保険証なしで病院にかかったとき)(WORD:15.7KB)

【4】-2 海外療養費の請求添付書類様式(WORD:127KB)

【5】療養費支給申請書(柔道整復)(WORD:94KB)

【6】療養費支給申請書(はり・灸)(WORD:75KB)

【7】療養費支給申請書(あんま・マッサージ)(WORD:73.5KB)

【8】移送費支給申請書(EXCEL:59.5KB)

【8】-2 意見書(移送費)(EXCEL:52.5KB)

内容 療養費の支給を受けるときに申請するものです。
申請方法 市役所窓口または支所に、届け出てください。
申請に必要なもの
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)
  • 振込先口座を確認できる書類(通帳等)
  • 上記のほか、1~8のそれぞれに必要な書類を提出してください。必要な書類については「療養費について」のページをご確認ください。
【1】被保険者証なしで病院にかかったとき 【2】コルセットなどの治療用装具を購入したとき 【3】輸血をしたとき(生血) 【4】海外で急病になり受診したとき 【5】柔道整復師の施術を受けたとき 【6】はり・灸を受けたとき 【7】あんま・マッサージを受けたとき 【8】医師の指示により緊急の必要があり移送されたとき
申請受付窓口 保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)
関連ページ 療養費について
問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

お問い合わせ先

保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

ファクス:(0827)57-7130

hokeniryo@city.otake.hiroshima.jp

更新日:2022年09月28日