後期高齢者医療高額療養費支給申請書

後期高齢者医療高額療養費支給申請書の詳細
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高額療養費支給申請書(EXCEL:62.5KB)

高額療養費(記入例)(EXCEL:156KB)

内容 高額療養費の申請案内が届いたときに、申請するものです。
申請方法 市役所窓口または支所に、届け出てください。
申請に必要なもの
  • 支給申請書
  • 被保険者証
  • 振込先口座を確認できるもの(通帳等)
  • マイナンバー確認書類
申請受付窓口 保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)
関連ページ 高額療養費について
問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

お問い合わせ先

保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

ファクス:(0827)57-7130

hokeniryo@city.otake.hiroshima.jp

更新日:2022年09月28日