現在の位置

精神通院医療申請書

精神通院医療申請書の詳細
ダウンロードファイル

精神通院医療申請様式(ZIP:597.9KB)

内容

申請書と世帯調書と診断書が入っています

対象

特定の精神疾患がある方で、通院による精神医療を継続的に必要とする方

申請に必要なもの

1.申請書
2.世帯調書
3.医師が記入済みの診断書
4.健康保険証
5.印鑑
6.非課税年金受給者は年金額の分かる通知書もしくは通帳
7.個人番号カード(マイナンバー)

申請受付窓口

大竹市役所2階14番窓口

郵送の可否

可能です

代理提出の可否

可能です、ただし代理人の身分が確認できる免許証や保険証を持参してください

問い合わせ先 福祉課障害福祉係
電話番号:(0827)59-2146

ファクス (0827)57-7185

福祉課障害福祉係相談窓口

更新日:2020年9月28日